Bangkinang, #data1

Hal. : Permohonan Penetapan Dispensasi menikah

Kepada :

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang Di –

Kampar

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

• Bahwa Pemohon adalah orangtua/ wali dari seorang anak yang bernama #data8 yang lahir di #data9. Tanggal #data10 berdasarkan (akta lahir/kartu keluarga) #data11 No. #data12
• Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon yang bernama :
• Nama : #data13
• Tempat/ Tanggal Lahir : #data14
• Umur : #data15
• Agama : #data16
• Alamat : #data17

Dengan

a. Nama : #data18

• Tempat/ Tanggal Lahir : #data19
• Umur : #data20
• Agama : #data21

e. Alamat : #data22

• #data23
• #data24
• #data25
• #data26
• #data27
• #data28
• #data29
• #data30

Berdasarkan alasan-alasan yang kami kemukakan tersebut di atas kiranya permohonan Dispensasi nikah dikabulkan oleh Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang untuk menerimanya dan selanjutnya memberikan Penetapan sebagai berikut :

• Mengabulkan permohonan Pemohon;
• Memberikan ijin/dispensasi kepada (nama anak) #data31 , anak pasangan suami isteri #data32 dan #data33 untuk melangsungkan pernikahan di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Kampar dengan (sebutkan nama calon suami/istri) #data34.
• Memerintahkan Pemohon untuk menyerahkan penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kampar untuk mencatat didalam daftar yang diperuntukkan untuk hal itu;
• Membebankan biaya yang timbul sehubungan dengan permohonan ini kepada Pemohon;

Atau

Apabila Bapak/Ibu Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono). Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Materai

( ) #data35