Perihal: Gugatan Sederhana Perbuatan Melawan Hukum

Kepada:

Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Penggugat

Nama : #data01

Tempat Tanggal Lahir : #data02

Jenis Kelamin : #data03

Tempat Tinggal : #data04

Pekerjaan : #data05

Nomor Handphone/Email (jika ada) : #data06

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penggugat

II. Tergugat

Nama : #data07

Tempat Tanggal Lahir : #data08

Jenis Kelamin : #data09

Tempat Tinggal : #data10

Pekerjaan : #data11

Nomor Handphone/Email (jika ada) : #data12

Untuk selanjutnya disebut sebagai Tergugat

III. Alasan Penggugat

• Saya dengan ini menyatakan bahwa Tergugat telah melakukan Perbuatan Melawan Hukum
• (Perbuatan apa yang dilakukan tergugat) #data13
• (Bagaimana kronologis dari perbuatan tersebut? Jelaskan singkat) #data14
• ( Bagaimana perbuatan tersebut menimbulkan kerugian pada anda? Jelaskan singkat) #data15
• ( Berapa kerugian yang anda derita) #data16
• #data17
• #data18
• #data19
• #data20
• #data21

Dengan bukti-bukti dan kesaksian-kesaksian sebagai berikut :

Bukti Surat :

1. #data22

Keterangan singkat : #data23

2. #data24

Keterangan singkat : #data25

3. #data26

Keterangan Singkat : #data27

Saksi :

1. #data28

Keterangan Singkat : #data29

2. #data30

Keterangan Singkat : #data31

Bukti Lainnya :

1. #data32

Keterangan singkat : #data33

2. #data34

Keterangan singkat : #data35

3. #data36

Keterangan Singkat : #data37

Berdasarkan segala uraian yang telah Penggugat kemukakan di atas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri untuk memanggil para pihak yang bersengketa pada satu persidangan yang telah ditentukan untuk itu guna memeriksa, mengadili dan memutus gugatan ini. Dan selanjutnya berkenan memutus dengan amar sebagai berikut:

• Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;
• Menyatakan demi hukum perbuatan Tergugat Perbuatan Melawan Hukum kepada Penggugat;
• Menghukum Tergugat untuk .......... #data38 ;
• Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul.

Atau

Apabila Hakim Pengadilan Negeri Bangkinang berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono) ;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

( #data39 , #data40 )

Penggugat

(Nama Penggugat #data41 )