FORM TEMPLATE PERMOHONAN GANTI NAMA

TEMPLATE PERMOHONAN GANTI NAMA

(PENGAJUAN PERKARA PERDATA PERMOHONAN)

Perihal : Permohonan Ganti Nama Bangkinang, #data1

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang

Di tempat

 

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

#data2

Tempat Tgl Lahir

:

#data3

Umur

:

#data4

Agama

:

#data5

Nomor KTP

:

#data6

No mor Tlp/hp

:

#data7

Pekerjaan

:

#data8

Pendidikan

:

#data9

Alamat KTP

:

#data10

Selanjutnya disebut Pemohon

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat diberikan penetapan penggantian nama pemohon dari nama sebelumnya (#data11) menjadi (#data12) Dengan alasan sebagai berikut :

  • #data13
  • #data14
  • #data15
  • #data16
  • #data17
  • #data18
  • #data19
  • #data20
  • #data21
  • #data22

Berdasarkan uraian dan alasan-alasan yang telah Pemohon sebutkan di atas, Pemohon mohon kepada Hakim yang menyidangkan perkara ini untuk mengabulkan permohonan pemohon sebagai berikut:

  • Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
  • Memberikan izin kepada pemohon untuk merubah nama Pemohon dari #data23 menjadi #data24
  • Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena adanya permohonan ini;

Atau

Apabila Bapak/Ibu Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono)

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

 

Hormat Pemohon

Materai

 

#data25

 
<